| 更新时间：2020-01-09 15:44:56 作者：佚名 来源：本站原创 点击数： |
行政复议申请书
（公民／法人或者其他组织）
申请人：（姓名）性别 出生年月 民族
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址）邮政编码 联系电话
[（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址） 邮政编码 联系电话
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
委托代理人：（姓名） 联系电话
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人（姓名） 职务
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
此致
（行政复议机关名称）
附件：1．申请书副本 份
2．申请人身份证明材料复印件
3．其他有关材料 份
4．授权委托书（有委托代理人的）
申请人：（签名或者盖章）
年 月 日
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